Inschrijven – Huisarts Plus Apotheek Zoutkamp – ZOUTKAMP

Welkom op de website van
Huisarts Plus Apotheek Zoutkamp

 

 

Voor algemene informatie over het Coronavirus: zie het menu boven, "Coronavirus" en "Praktijknieuws".

 

Huisarts Plus Apotheek Zoutkamp
Hunsingokade 2 9974 SR ZOUTKAMP

Inschrijven

LET OP!

Inschrijving in onze praktijk via de website is mogelijk wanneer u VAN BUITEN DEZE REGIO naar Zoutkamp, Ulrum, Vierhuizen, Lauwerzijl, Lauwersoog of Niekerk de Marne VERHUIST.

De praktijk is voor anderen gesloten.

Wanneer bovenstaande niet voor u van toepassing is, wordt u verzocht om telefonisch contact op te nemen met de praktijk: 0595 – 401300.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord